*Nom et prénom de l'enseignant/e:
*Vorname und Name der/des Unterrichtenden:
*Nome e cognome dell’insegnante:

*Adresse email:
*Email-Adresse:
*Indirizzo email:

*Adresse postale de l'école pour l'envoi du matériel:
*Versandadresse der Schule:
*Indirizzo postale della scuola:

*Nom de l'expérience effectuée:
*Name des durchgeführten Experiments:
*Nome dell'esperimento effettuato:

*Nombre d'élèves:
*Anzahl der Schüler:
*Numero di studenti:

*Date de l'expérience prévue en classe:
*Vorgesehenes Datum der Untersuchungen in der Klasse:
*Data osservazioni previste in classe:

Remarques (champ facultatif):
Bemerkungen:
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