*Nom et prénom de l'enseignant/e:

*Adresse email:

*Adresse postale de l'école pour l'envoi du matériel:

*Nom de l'expérience effectuée:

*Nombre d'élèves:

*Nombre d'ADN:

Nombre de Gel Cup (si besoin):

*Date de l'expérience prévue en classe:

Remarques (facultatif):

*Captcha
5 + 7 = ?

*Obligatoire

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